患者费用监管系统

发布时间:2018-09-17 16:48:37 浏览次数:430

       我国医疗保险基金正面临巨大风险。城镇职工基本医疗保险从2000年至2013年,基金收入的年平均增幅为33.20%,而支出的年平均增幅为34.39%。以此趋势推测,2017年城镇职工基本医疗保险基金就将出现当期收不抵支现象,到了2024年则会出现基金累计结余亏空7353亿的严重赤字。医疗保险基金的不足,会导致医院垫付的统筹金难以全额追回。

       医院的收入主要包括医疗收入、药品收人、财政补助收入3部分。在这3部分收入中,我国政府对公立医院的财政补助严重不足,只占医院总收入的5%左右。公立医院目前医疗服务价格按照国家物价部门制定的医疗服务价格执行,普遍偏低,医疗服务价格脱离价值。不能真正反映医疗服务的价值,医疗收支结余经常出现赤字。药品收入已成为医院的主要收入来源,一般占三级甲等医院总收入的45%~50%,二级医院所占比例更高。只有靠药品收入来维持医院日常的人力、物力耗费和药品进价费用。取消药品加成收入,实行药品零差价后,医院的主要经济来源被切断,大大降低了医院的收入,在医院补偿不到位的情况下,更会把医院推入无法正常运营的困境之中。如果不出台相关的补偿政策,医院的正常运转都面临困境,对医院的长远发展就更加不利。

      针对目前医疗形式,开发基于医院的HIS系统、医保结算系统以及drgs数据管理系统等,通过对外围系统的数据进行抽取,筛选后,分门别类地存入数据库中,这些数据将会作为监管系统运行的基础数据。通过我们的规则引擎库对数据进行校验。校验之后的结果,作为提示或者报表提供给各科室。


       从患者入院开始,监管系统便开始运行,根据患者的入院诊断,智能提示患者在本次治疗中可能会发生的总费用、药品费用、检查费用等,让医生做到心中有数。在治疗的过程中,监管系统会实时友善地提醒医生一些必要信息,如药占比达到预警值、某项药品的使用触发医保规范,可能会引起医保局扣罚等。患者出院后、根据患者在院发生的各种费用进行汇总分析,问题总结,提高医院的管理质量。同时,医院可根据上一阶段的控费效果,计划下一阶段指标预警值。

●  事前监管:患者入院时,根据患者的入院诊断,给医生提供相应的费用参考。

●  事中监控:医生在保存医嘱时,通过医保规则对本次住院医嘱及本次新录入医嘱进行校验,如有异常数据,则提示医生,助其及时修正治疗方案,避免触发医保规则。

●   事后分析:对违规记录进行事后统计分析,可为医保规则制定提供依据;对医保指标进行事后统计分析,可为控费效果评价提供依据。