DRGs绩效系统

发布时间:2018-09-17 16:29:13 浏览次数:534

       随着近年来我国市场经济的不断发展,医保覆盖面积也逐步扩大,现行医保制度存在的弊端越来越明显,医保部门作为医疗服务费用的主要支付方,对服务方(医院)监管力度不足,导致医保费用增长过快。一些地方的医院的医保基金使用日益“吃紧”。作为提供医疗服务的医院在与保险机构进行费用谈判时,往往也缺乏坚实的理论和数据支撑,导致双方均需承担更多的风险。同时以目前的费用管控方式最主要是按照单病种(ICD-10)、科室进行费用预算,但是对于同类诊断不同病患个体特征的诊疗费用往往相差很多,所以很难做到科学合理。医院亟需明确一套科学合理的医保总额预算的方法,使得自身在达到控费目标的同时保障医疗服务质量不降低。

       通过将DRGs相关指标引入到科室主诊组,可以清楚地看到科室各组诊疗情况,工作效率的高低立见高下。数据的层层挖掘可以细化到每一例患者、每一类疾病的诊疗合理性。科室组与组之间也有了横向比较的平台。根据CMI值将不同疾病诊疗之间建立了可比性;与其它医院的时间、费用消耗指数分析可以使科主任不再闭门造车,找到了与其它医院的差距所在。将DRGs 相关指标引入到主诊组绩效考核指标当中,可以真实反映每一位主诊医师的工作状况,通过数据的层层挖掘,可以精确到每一份病例的合理性,也可以从宏观上对全科各主诊组进行比较,对每一个主诊组的优缺点一目了然。因为有了相同的疾病诊断,使得医院与医院之间,科室与科室之间,主诊组与主诊组之间有了可比性,每一个医师被放在同一平台上进行比较,基于诊断相同,在治疗上时间、费用就会有优劣的差异,所以医师之间就会产生竞争,不再像以往因为大家的业务主攻方向不同,导致互相不服气,使大家可以站在同一个擂台上公平进行竞争,谁收治的患者难度大、住院时间短、费用低,谁就是相应专业的翘首。对于主诊医师来说,科室中以往存在不公正的竞争,如科主任带组,占用较优的资源;拥有医院重点关注的新治疗的主诊组等都容易导致资源的分配不均,将DRGs 分组指标引入到主诊组的考核,使得大家的处于同一公平的平台,调动了各个医师的主动性,同时也使医疗资源分配的合理性有了理论依据。

       医疗保障关系到国际民生大事,在各个国家都作为政府重大议案加以管理,也是最复杂的社会保障任务。医疗保险基金管理相关技术涉及基金预算管理、筹资(保费)分担,对医疗机构支付方式,需方分担,再保险等。在医疗保险管理领域引进DRGs-PPS是支付方式改革精细化管理的重要标志。医疗费用过快增长与经济新常态并行,医保风险加大;医保问题如基金集中度低,医保支付作用小,保障责任缺乏边界等,医保基金风险加大等问题成为“十三五”医保改革中的重大挑战。国外20多年的研究和应用经验表明,与其他付费方式相比,DRGs-PPS是一种相对合理的医疗费用管理方案和质量评价方法,既兼顾了政府、医院和患者等多方利益,又达到了医疗质量和费用的合理平衡。要做到严控医疗费用不合理增长,我们需建立以按病种付费为主,按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式,逐步减少按项目付费,鼓励推行按疾病诊断相关组(DRGs)付费方式,发挥医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用,达到有效控制医疗成本的效果。